中華新住民黨

本人認同中華新住民黨綱領，志願服膺黨章之規定履行各項義務。所填資料如有不實，願受黨紀制裁。本人並無下列情事：
1. 參加犯罪組織。
2. 曾犯組織犯罪防制條例、毒品危害防制條例、槍砲彈藥刀械管制條例之罪。